Støt sitet

Hvad kan du gøre?

Primært kan vi bruge din hjælp til at udbrede den frie viden og dermed brugen af medviden.dk.

Fortæl venner og kolleger om sitet, brug det til morgenundervisning og bliv fan af os på facebook.

Mangler vi noget specielt?

Sidder du med en god ide til et kursus, har du lavet en god quiz under eksamenslæsningen eller vil du hjælpe med indtastning af eksamensopgaver så kontakt os også gerne.

Del på Facebook

Hjælp til brug af sitet

Om sitet

MedViden.dk er en gratis læringsside for sundhedsfagligt personale.

Opdeling

MedViden.dk er opdelt i en række sektioner og kategorier, der kan bruges hver for sig eller i sammenhæng. Der vil i den kommende tid komme flere kategorier ligesom procedurer og kursussektionerne vil blive udbygget.

Kurser

Under kurser kan du i topmenuen se en række forskellige kurser. Kurserne indeholder lektioner, der er relevante for det enkelte kursus. Du skal være opmærksom på at nogle lektioner går igen under flere kurser.

Indeks

Under det alfabetiske indeks finder du en oversigt over både kurser og kursuslektioner.

Procedurer

Under procedurer angiver topmenuen de forskellige specialer. Bemærk at flere af specialerne er samlet for at lette overblikket.

Flere af procedurerne ligger allerede som videoprocedurer og i fremtiden vil ligge et videosupplement til alle procedurer.

Indeks

Under det alfabetiske index kan du finde alle procedurer i alfabetisk rækkefølge.

Login

I forbindelse med opdateringen af sitet er login-funktionaliteten midlertidigt fjernet.

Vi arbejder på at sikre en ny og bedre adgang til quizzer og andre online funktionaliteter til at teste din viden.

Loginfunktionaliteten kommer tilbage snarest.

Antikoagulationsbehandling

Forfattere

4. november 2010

Antikoagulationsbehandling (eller blot AK-behandling) benyttes ved en række tilstande hvor patienten har en forhøjet risiko for tromboemboliske komplikationer. Det kan fx være som profylaktisk behandling efter blodpropper i hjertet eller ben, samt ved tvungen immobilisering af patienten efter traume.

Et centralt begreb i forbindelse med antikoagulationsbehandling, er INR-værdien (International Normalized Ratio), som udregnes på baggrund af PT (pro-thrombin tiden). Omregningen til INR gør at koagulationstal kan sammenlignes på tværs af forskellige fabrikanters og laboratoriers måleudstyr. INR hos normale mennesker ligger på 0,8–1,2.

AK-behandling sigter mod kunstigt at holde INR – som udtryk for blodets koagulabilitet – på et andet niveau end det naturlige, for at sikre mod ovennævnte tilstande. Behandlingen vil typisk bestå af enten heparin eller Warfarin.

Heparin

Heparin findes i to klasser: Ufraktioneret heparin og lavmolekylært heparin, der begge går ind og hæmmer koagulationskaskaden. Den ufraktionerede heparin er en blanding af polysaccarider med en varierende molekylevægt, som samtidig gennemsnitligt er noget højere end den lavmolekylære heparin. Ved den lavmolekylære heparin er variationen i molekylevægt mindre, og halveringstiden er længere end den ufraktionerede heparin. Man kan derfor nøjes med en enkelt injektion om dagen, hvor injektionen med ufraktioneret heparin ofte vil være to gange dagligt på præcise tidspunkter. Behandlingen med lavmolekylært heparin vil ligeledes give færre bivirkninger end det ufraktionerede heparin, som kan give osteoporose og trombocytopeni.

Ved blødning induceret af heparin overdosis vil det i langt de fleste tilfælde være fuldt tilstrækkeligt at pausere heparinen. Ved kraftig overdosering kan behandling med protaminsulfat blive nødvendig (1 mg protaminsulfat pr. 140 IE lavmolekylært heparin).

Indikationer

  • Profylaktisk inden operationer
  • Ved længere tids immobilisering og sengeleje
  • Venøs tromboemboli

Kontraindikationer

  • Igangværende blødning.

Stofinteraktioner

  • Heparin bør ikke benyttes sammen med højdosis acetylsalissyre behandling grundet den synergistisk hæmmende effekt på trombocytterne.

Behandling

Den ufraktionerede heparin vil typisk benyttes til forebyggelse og behandling af dyb tromboflebitis og tromboemboliske komplikationer, mens den lavmolekylære heparin benyttes mere generelt til tromboseprofylakse ved immobiliserede patienter samt præ-, peri- og postoperativt ved patienter der normalt er i warfarin behandling.

Ufraktioneret heparin har flere forsigtighedsregler pga. interaktioner med andre lægemidler, og sammenkoblet med den øgede risiko for bivirkninger, anbefales brug af lavmolekylært heparin generelt over ufraktioneret heparin.

Lavmolekylært heparin gives éen gang dagligt ved subkutan injektion ind til patienten er mobiliseret, eller så længe den lokale behandlingsinstruks af venøs tromboemboli foreskriver. Medicin doseres efter nedenstående tabel.

Tabel 1: Døgndosis af lavmolekylært heparin (Kilde: Medicin.dk )
Navn Tromboseprofylakse Venøs tromboemboli
Moderat risiko Høj risiko
Dalteparin (Fragmin) 2500 IE 5000 IE 200 IE/kg
Enoxaparin (Klexane) 20 mg 40 mg 1,5 mg/kg
Tinzaparin (Innohep) 3500 IE 4500 IE 175 IE/kg

Warfarin

Warfarin (Marevan) fungerer som en vitamin K antagonist, og hæmmer dannelsen af koagulationsfaktor II, VII, IX og X. For at følge med i behandlingen foretages regelmæssige blodprøver hvor INR udregnes.

Indikationer

  • Venøs tromboemboli
  • Forberedelse til DC-konvertering
  • Profylaktisk ved bl.a. kunstige hjerteklapper

Kontraindikationer

  • Ukontrolleret hypertension
  • Nylig indre blødning
  • Faldtendens
  • Demens, alkoholisme eller andre tilstande med nedsat mental kapacitet hos patienten
  • Svær lever- eller nyreinsufficiens

Se også Dansk Cardiologisk Selskabs vejledning i peroral AK-behandling.

Stofinteraktioner

Øget effekt ved brug af:

  • Tricykliske antidepressiva
  • Quinidin
  • Acetylsalisylsyre
  • Mange former for antibiotika (bør undersøges individuelt inden brug)
  • Alkohol

Nedsat effekt ved brug af:

  • Visse former for antibiotika (bør undersøges individuelt inden brug)

Vær varsom ved ordination af NSAID

Samtidig brug af NSAID og Warfarin giver øget blødningsrisiko. Benyt så vidt muligt i stedet Paracetamol.

Risikostratificering ved atrieflimren

Risikostratificering mht. opstart af Warfarin-behandling vs. acetylsalisylsyre ved patienter med nonvalvulær atrieflimren foretages ved hjælp af CHADS2-systemet, hvor patienter graderes ud fra tilstedeværelsen af en række risikofaktorer (Hjertesvigt [Cardiac failure], Hypertension, Alder ≥ 75, Diabetes, Stroke/TIA).

Hvert opfyldt kriterie giver et point, fraset tidligere stroke/TIA, der giver to point. Hvis patienten ingen risikofaktorer har, kan han behandles alene med acetylsalisylsyre 81–325 mg/døgn. Hvis patienten har en enkelt moderat risikofaktor, behandles med enten acetylsalisylsyre 81–325 mg/døgn eller Warfarin. Hvis patienten har mere end en enkelt risikofaktor, eller har en højrisikofaktor, behandles med Warfarin (Se tabel 2).

Tabel 2: CHADS2 risikostratificering.
Moderat risiko

Hjertesvigt

Hypertension

Alder ≥ 75

Diabetes

Højrisiko

Tidligere stroke/TIA eller emboli

Mitral stenose

Kunstig hjerteklap

Behandling med Warfarin

Opstart af Warfarin.

Ved opstart af AK-behandling med Warfarin, bør det vurderes hvor hurtigt patienten har behov for at opnå terapeutisk INR-niveau.

  1. For ikke-akutte patienter, hvor AK-behandling vurderes til sikkert at kunne opstartes i hjemmet, kan startes med 2–3 mg Warfarin dagligt i en uge, hvorefter dagsdosis tilpasses ugentlige INR målinger. Her vil langt størstedelen af patienter have opnået terapeutisk INR-niveau efter 3–4 uger.
  2. Ved behov for hurtigere opstart, hvor terapeutisk INR-niveau skal opnås hurtigst muligt med Warfarin, kan startes med 5 mg Warfarin dagligt, med INR målinger efter 5 og 8 dage.

Mål for behandling.

Tabellen nedenfor anviser det terapeutiske INR-niveau for en række kliniske tilstande:

Tabel 3: Mål for peroral AK-behandling med Warfarin (Baglin et al).
Indikation Terapeutisk
INR-niveau
Venøs tromboemboli, herunder DVT og lungeemboli 2,0-3,0
Recidiv af DVT og/eller lungeemboli
under igangværende Warfarin behandling
2,5-3,5
Atrieflimmer 2,0-3,0
TIA/Iskæmisk stroke 2,5-3,5
Koronar arterietrombe 2,0-3,0

Justering af behandling.

Hvis patientens INR-værdi falder uden for det terapeutiske niveau, kan nedenstående tabel benyttes (Angivet for terapeutisk INR-niveau 2,0-3,0):

Tabel 4: Justering af behandling til INR 2,0–3,0
Målt INR Akut behandling Ny vedligeholdelsesbehandling
> 10 Giv i.v. Konakion, og evt. FFP.
Warfarin pauseres til opnåelse af terapeutisk niveau.
Nedsættes med 50% eller mere.
6,0–10 Warfarin pauseres i 2–3 dage. 
Evt. i.v. Konakion.
Nedsættes 30–40%.
5,0–5,9 Warfarin pauseres i 1–2 dage. Nedsættes 20–30%.
3,5–4,9 Warfarin pauseres i 0–1 dag. Nedsættes 10–20%.
3,1–3,4 Ingen. Nedsættes 0–10%.
2,0–3,0 Ingen. Ingen ændring.
1,7–1,9 Ingen. Øges 0–10%.
1,5–1,6 Warfarin dosis fordobles 1 dag. Øges 20–30%.
< 1,5 Warfarin dosis fordobles 1 dag. Øges 40–50%.

Præoperativ pausering

Præ-operativt bør brugen af Warfarin ophøre, og lavmolekylært heparin benyttes i stedet. Et par dage før operationen skiftes til lavmolekylært heparin, hvor dosis justeres til terapeutisk niveau.

På selve operationsdagen gives profylaksedosis som vist i tabel 1 afhængig af det benyttede stof. Fra dagen efter operationen øges dosis til terapeutisk niveau over 3–4 dage. Herefter opstartes Warfarin igen, og heparinen seponeres når INR igen er i terapeutisk niveau (Se tabel 3).

Som erstatning for brug af metoden med skift til heparin ved mindre kirurgiske indgreb, kan en langsom nedjustering af Warfarindosis benyttes. Her reduceres Warfarindosis med 50% på dag 4, 3 og 2 før operationen. På dag 1 inden operationen gives igen den fulde normale vedligeholdelsesdosis, og på aftenen efter operationen gives en dobbelt dosis af den normale vedligeholdelsesdosis. Fra dagen efter operationen genoptages den normale Warfarin behandling.

Stop af behandling

Peroral AK-behandling med Warfarin kan afsluttes umiddelbart uden periode med udtrapning.

AK-skemaer

Nedenfor ses eksempler på AK-skemaet som føres hos egen læge eller hospital, samt det kort som patienten altid bør have på sig.

Eksempler på AK-skemaer.

AK skema

Behandlingen opstartes på hospitalet, og overdrages derefter til egen læge, der fører skemaet ved de hyppige INR-kontroller.

Patientkort

Kortet bæres altid af patienten. På basis af de målte INR-værdier hos egen læge, fremskrives doseringen af Warfarin i skemaet ind til næste kontrol.

Fondaparinux

Fondaparinux (Arixtra) er et nyere syntetisk pentasaccharid, som kan benyttes i stedet for lavmolykylært heparin ved en række operationer, primært inden for det ortopædkirugiske område. Her er det vist at være mere effektivt end det lavmolekylære heparin til at forebygge DVT, men til gengæld give en forøget risiko for blødninger. Endvidere benyttes fondaparinux som standardbehandling ved non-STEMI.

Stoffet gives som subkutant injektion, 2,5 mg, 6-8 timer efter patientens operation. Der opnås maksimal effekt efter to timer og stoffet har en halveringstid på ca. 17 timer. Herefter gives fondaparinux en gang dagligt i 7 dage med 20-24 timers mellemrum, også sideløbende med Warfarin som ikke påvirkes af stoffet. Ved non-STEMI gives ligeledes subkutant 2,5 mg en gang dagligt i 5-7 dage, eller ind til revaskularisering er foretaget.

Brug af Fondaparinux

Patienten må kun opstartes i Fondaparinux såfremt der er sikret tilstrækkelig hæmostase, da stoffet i sig selv jo bidrager til øget blødningsrisiko.

Husk

  • Intramuskulære bør ikke gives ved igangværende AK-behandling.
  • Sørg for hyppig opfølgning på patientens INR-værdi i starten af behandlingen.
  • Ved enhver ændring af patientens medicin, eller hvis patienten påbegynder ny naturmedicin eller kosttilskud, bør du slå op om der er nogen kendte interaktioner. Benyt evt. www.interaktionsdatabasen.dk.

Læs mere

  1. Baglin et al. Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): third edition--2005 update. Br J Haematol (2006) vol. 132 (3) pp. 277-85
  2. Marietta et al. A simple and safe nomogram for the management of oral anticoagulation prior to minor surgery. Clin Lab Haematol (2003) vol. 25 (2) pp. 127-30
  3. Nielsen et al. Antikoagulationsbehandling. Ugeskr. Læger 2000;162:1247- 1252.
  4. Crandall et al. Contemporary management of atrial fibrillation: update on anticoagulation and invasive management strategies. Mayo Clin Proc (2009) vol. 84 (7) pp. 643-62
  5. Institut for Rationel Farmakoterapi - www.irf.dk.
  6. Retningslinjer for behandling af Akut Koronart Syndrom. Dansk Cardiologisk Selskab - cardio.dk/sw14008.asp

Kontakt

MedViden.dk udvikles og drives af

Morten Andresen & Bjarne Skjødt Worm.

Mail: kontakt@medviden.dk