Støt sitet

Hvad kan du gøre?

Primært kan vi bruge din hjælp til at udbrede den frie viden og dermed brugen af medviden.dk.

Fortæl venner og kolleger om sitet, brug det til morgenundervisning og bliv fan af os på facebook.

Mangler vi noget specielt?

Sidder du med en god ide til et kursus, har du lavet en god quiz under eksamenslæsningen eller vil du hjælpe med indtastning af eksamensopgaver så kontakt os også gerne.

Del på Facebook

Hjælp til brug af sitet

Om sitet

MedViden.dk er en gratis læringsside for sundhedsfagligt personale.

Opdeling

MedViden.dk er opdelt i en række sektioner og kategorier, der kan bruges hver for sig eller i sammenhæng. Der vil i den kommende tid komme flere kategorier ligesom procedurer og kursussektionerne vil blive udbygget.

Kurser

Under kurser kan du i topmenuen se en række forskellige kurser. Kurserne indeholder lektioner, der er relevante for det enkelte kursus. Du skal være opmærksom på at nogle lektioner går igen under flere kurser.

Indeks

Under det alfabetiske indeks finder du en oversigt over både kurser og kursuslektioner.

Procedurer

Under procedurer angiver topmenuen de forskellige specialer. Bemærk at flere af specialerne er samlet for at lette overblikket.

Flere af procedurerne ligger allerede som videoprocedurer og i fremtiden vil ligge et videosupplement til alle procedurer.

Indeks

Under det alfabetiske index kan du finde alle procedurer i alfabetisk rækkefølge.

Login

I forbindelse med opdateringen af sitet er login-funktionaliteten midlertidigt fjernet.

Vi arbejder på at sikre en ny og bedre adgang til quizzer og andre online funktionaliteter til at teste din viden.

Loginfunktionaliteten kommer tilbage snarest.

Klinisk øjenundersøgelse

18. april 2011

Den kliniske øjenundersøgelse bruges ofte såvel som i skadestue som i almen praksis. For den yngre læge er det vigtigste ikke at kunne udføre præcis diagnostik af specielle øjensygdomme, men derimod at erkende farlige tilstande som kræver akut behandling og visitation til øjenlæge. Nedenstående lektion gennemgår den kliniske øjenundersøgelse med fokus på den akutte tilgang i skadestuen.

Som alle andre undersøgelser er kontakten med patienten brudt op i to segmenter: Anamnesen og den objektive undersøgelse.

Remedier

Inden patienten undersøges bør udstyret til undersøgelsen være klart. Det indbefatter:

  • Snellens tavle
  • Pencillygte
  • Flouresceinstrimler
  • Evt. antikolinergt pupildilaterende middel (fx tropicamid) til dilatation af øjnene
  • Evt. oxybuprocain til bedøvelse af øjnene.

Anamnesen

Anamnesen tilrettes efter formålet med undersøgelsen og patientens klager, som fx:

  • Er der tale om en traumepatient?
  • Pludselig opstået smerte uden kendt årsag?
  • Pludselig rødme?
  • Pludseligt synstab, synssvækkelse eller tågesyn?
  • Vandigt eller purulent sekret fra øjnene?
  • Lysoverfølsomhed?
  • Gentagne lysglimt på et eller begge øjne?

Der lægges vægt på hvornår symptomerne er startet, hvordan de har udviklet sig, og hvornår nye klager opstod ift. det oprindelige problem.

Der bør spørges grundigt ind til patientens arbejde og arbejdsforhold, samt om der er andre kendte sygdomme, og specifikt til tidligere øjensygdomme, specielt recidiverende sygdomme samt om der tidligere er udført kirurgi på øjet. Endvidere bør der spørges ind til om der er kendt øjensygdom i patientens familie.

Til den almindelige kliniske øjenundersøgelse som ikke foregår på baggrund af ændringer i patientens tilstand kan der spørges ind til en række dagligsdagsaktiviteter:

  • Hvordan går det med at læse avisen eller arbejde ved computeren?
  • Hvordan går det med daglige gøremål derhjemme?
  • Kan du se vejskiltene på motorvejen?
  • Støder du ofte fødderne på kantstenen når du er ude og gå?

Anamnestiske faretegn

Når anamnesen optages bør følgende symptomer udløse særlig agtpågivenhed, og oftest kontakt til øjenlæge:

  • Dyb smerte i øjet, og ikke bare irritation.
  • Momentant synstab eller hurtigt progredierende tågesyn.
  • Lysoverfølsomhed.
  • Øjengener ledsaget af kvalme og/eller opkast.

Den objektive undersøgelse

Undersøgelsen er opdelt i flere mindre komponenter som indeholder vurdering af:

  1. Synsstyrke
  2. Farvesyn
  3. Synsfelt
  4. Externa / øjenomgivelser
  5. Stilling
  6. Lejring
  7. Motilitet
  8. Pupillen
  9. Conjunctiva, cornea, iris og forreste kammer
  10. Linse
  11. Bagre segment

I skadestuen skal du prioritere i undersøgelserne og oftest kun medtage de dele af undersøgelsen, som er relevant ift. patientens klager og/eller den mistænkte skade.

Synsstyrke

Korrekt vurdering af patientens synsstyrke bør reelt inkludere test af både syn på lang og kort afstand, som begge foregår ved brug af standardiserede remedier. Oftest vil det dog i skadestuen kun være syn på lang afstand der testes på denne måde og synet på kort afstand testes blot ved at lade patienten læse et par linjer fra et ugeblad, avis eller lignende.

Om Snellens tavle.

Synsstyrke på lang afstand vurderes oftest ved hjælp af Snellens tavle hvor en række bogstaver er gengivet, og som langsomt aftager i størrelse linje for linje. Hos børn kan Østerbergs tavle i stedet benyttes hvor barnet skal benævne figurer på tavlen (fx bil, fly eller svane).

Ude i marginen for hver linje på tavlerne er angivet et tal som benævner den afstand i meter hvor en person med normal synsstyrke bør kunne se bogstaverne. På denne måde bør linjerne på Snellens tavle kunne ses på hhv. 60, 36, 24, 18, 12, 9, 6, 5, og 4 meter.

Selve undersøgelsen.

Til undersøgelsen placeres patienten 6 m fra tavlen i et godt oplyst lokale, og man tester derefter synsstyrken på hvert øje for sig, og derefter samlet. Det vil ofte være en fordel at have et stykke pap eller lignende som kan holdes op foran patientens ene øje ved undersøgelsen, og ikke blot bede patienten om at holde en hånd op foran øjet.

Man peger nu på et bogstav - og sikrer sig at man ikke skygger for patienten - og beder patienten benævne bogstavet. Patienten opfordres til at komme med svar så hurtigt som muligt, og alle svar patienten kommer med besvares anerkendende. På denne måde springer man lidt frem og tilbage mellem bogstaverne, og bevæger sig progressivt længere og længere ned på tavlen.

Når man når til en linje hvor patienten ikke længere korrekt kan benævne nogen bogstaver bevæger man sig en linje op igen, og lader patienten benævne alle bogstaverne på denne linje. Hvis dette kan gøres korrekt (2-3 fejl kan accepteres), svarer denne linje til patientens synsstyrke. Du kan evt. nævne hvor mange bogstaver patienten kunne klare på nederste korrekte linje.

Vurdering af undersøgelsen.

I journalen noteres patientens synsstyrke som en brøk, fx 6/9. Tælleren benævner patientens afstand fra tavlen i meter, og nævneren benævner den mindste linje som patienten korrekt kunne benævne bogstaverne på. Synsstyrke benævnes for hver øje og ved samtidig brug af begge øjne. Synsstyrken kan da fx angives som "Visus, OS: 6/9, OD: 6/6 - begge uden korrektion".

Nogle steder angives synsstyrken blot som et decimaltal (1,0 eller 0,6) udregnet på baggrund af ovennævnte synsbrøk. Dette giver dog væsentligt færre oplysninger om omstændighederne ved undersøgelsen end ved angivelse af synsstyrken som brøk, og bør derfor så vidt muligt ikke benyttes.

Såfremt patienten benytter briller, bør synstesten foregå både med og uden korrektion, og resultaterne fra begge undersøgelser noteres i journalen. Vurdering af bygningsfejl indgår ikke i den akutte øjenundersøgelse.

Undersøgelse ved kraftig synsnedsættelse

Hvis patienten på 6 meters afstand ikke kan benævne det øverste bogstav på tavlen, rykkes patienten langsomt nærmere og nærmere på tavlen ind til bogstavet bliver synligt.

Hvis patienten selv på 1 meters afstand ikke kan benævne bogstavet testes i stedet om patienten kan se undersøgerens fingre på forskellige (korte) afstande foran ansigtet.

Herefter testes om patienten overhovedet kan erkende at undersøgeren placerer sin hånd foran ansigtet, og som sidste test om patienten kan registrere lys på det pågældende ø.

Farvesyn

Formålet med testen er, at undersøge for farveblindhed, og i særdeleshed for rød/grøn farveblindhed. Der findes forskellige metoder til at undersøge patientens farvesyn, men i Danmark er pseudokromatiske tavler mest udbredt, og blandt disse benyttes Ishiharas tavler oftest.

Man vil sjældent undersøge patienters farvesyn i skadestuen, og det vil oftest kun være relevant ifm.:

  • Mistanke om ændring af farvesynet.
  • Undersøgelse inden godkendelse til varetagning af specielle hverv fx indenfor søfart eller flyvning.

Vejledning i test af farvesyn og gennemgang af Ishiharas tavler kan ses i den separate procedure om "Undersøgelse af farvesyn med Ishiharas tavler".

Synsfelt

Undersøgelse af patientens synsfelt vil i skadestuen oftest være reduceret til en konfrontationstest til screening for store defekter, men den kan også indeholde Kampimetri og vurdering af centralsynet med Amslerkort.

Konfrontationstest.

Til undersøgelsen sidder læge og patient over for hinanden med ca. 1 meters afstand, og ved hjælp af håndbevægelser forsøger lægen at afdække defekter i synsfeltet mens han bruger sig selv som kontrolperson.

  1. Patienten starter med at holde en hånd op for højre øje, og lægen holder en hånd op for venstre øje.
  2. Lægen bevæger sig anden hånd ud til siden og fører den frem så den befinder sig midt mellem læge og patient.
  3. Lægen fører nu langsomt hånden ind og beder patienten mundtligt tilkendegive når han kan se hånden.

Trin 3 gennemføres gentagne gange i de forskellige kvadranter af synsfeltet, og kan modificeres ved at lægen beder patienten tilkendegive om lægens fingre bevæger sig eller ej. Undersøgelsen bliver lettere hvis fingrene bevæges.

Ved en dobbelt konfrontationstest - som er mere nøjagtig - lukker lægen det ene øje, og bevæger begge hænder ind fra modsatte kvadranter og beder som før patienten mundtligt tilkendegive når kan se en hånd, og hvor han kan se den.

Figur 2. Test af patientens synsfelt.

Externa / øjenomgivelser

Undersøgelsen af øjenomgivelserne starter med en vurdering af patientens hovedstilling og ansigtstræk:

  • Er der tegn på fleksion eller ekstension i nakken som forsøg på at kompensere for ptose, eller lateralfleksion for at kompensere for en n. trochlearis parese?
  • Rynker patienten panden påfaldende meget i et forsøg på at "trække" en ptose op, eller er der niveauforskel mellem de to øjenbryn?
  • Er der tegn på traumer i ansigtet eller i de umiddelbare øjenomgivelser? Den løse hud kan nemt dække betyde bløddelshævelser, og dække over penetrerende skader. Foruden traumatiske påvirkninger ses efter tegn på fx zoster opthalmicus og andre infektions- og hudsygdomme.
  • Ser øjenlågene normale ud? Er der tegn på entropion eller ectropion, eller ptose som nævnt ovenfor? Bevæger øjenlåget sig normalt når patienten blinker? Er der smerter?

Stilling

Ved vurdering af øjenstilling sikres at der er parallelle øjenakser, der bevares lige meget hvor patienten kigger hen. Stillingen kan yderligere vurderes ved at bede patienten fokusere på din pencillygte mens du lyser patienten i ansigtet midt mellem øjenene fra en afstand på ca. 30 cm. Her bør lysrefleksen i patientens øjne være symmetriske og spejlbilleder af hinanden.

Ved tegn på ikke tidligere erkendt skelen bør patienten (typisk børn) henvises til øjenlæge.

Lejring

Her vurderes øjnenes lejring i orbita, og der tænkes specielt på en- og exopthalmus. Kraftig exopthalmus kan vurderes ved inspektion forfra eller fra siden.

Typisk vil vurderingen dog være lettere hvis:

  1. Patienten sidder på en stol og kigger lige frem.
  2. Lægen stiller sig bag patienten og kigger ned over patientens ansigt parallelt med patientens kropsakse.
Figur 3. Vurdering af en- og exopthalmus.

Motilitet

Øjnenes motilitet vurderes både som del af den kliniske øjenundersøgelse, og som del af den neurologiske undersøgelse.

Patienten bedes fokusere på undersøgerens pegefinger eller slukkede pencillygte, og den bevæges nu i et H-formet mønster ca. 30 cm foran patientens ansigt.

Kan patienten følge med i alle yderstillingerne? Er der forsinkelse i patientens reaktion? Opstår der dobbeltsyn?

Figur 4. Test af øjenbevægelser.

Pupillen

Er pupillen af normal størrelse, eller er de for små (miosis) eller for store (mydriasis)? Er pupillerne lige store, eller er der forskel (anisokori)? Er denne forskel kendt fra tidligere? Er pupillen rund, oval, eller på anden måde deform?

Lysreflekser.

Patienten placeres i et svagt oplyst lokale, og lægen placerer sin venstre hånd mellem patientens øjne. Herefter belyses et af øjnene med en pencillygte og det noteres om den pågældende pupil hurtigt kontraherer sig.

Herefter ventes et kort øjeblik og man gentager undersøgelsen, mens man denne gang noterer sig om den modsidige pupil også hurtigt kontraherer sig.

Figur 5. Vurdering af lysrefleks.

'Swinging flashlight test'.

Benyttes til vurdering af relativ afferent pupildefekt. Her belyses hvert øje kortvarigt med pencillygten og der skiftes hurtigt mellem de to øjne mens det vurderes om begge øjne kontraherer sig som forventet jf. ovenstående undersøgelse. Ved relativafferent pupildefekt vil det påvirkede øjes pupil korrekt kontrahere sig når det modsidige øje belyses, men dilatere op når det selv belyses.

Conjunctiva, cornea, iris og forreste kammer

Conjunctiva.

Farven beskrives. Er conjunctiva bleg, icterisk eller har den varierende grader af rødme? Er der tegn på ciliær eller conjunctival injektion? For uddybende tekst om det røde øje henvises til lektion om dette (kommer snart).

Figur 6. Conjunctival eller ciliær injektion.

I hovedtræk vil conjunctival rødme være stærkest i periferien mens ciliær rødme (oftest mørkere eller mere lilla i udseende) radierer ud centralt af øjet. Blandingsinjektion kan forekomme, men oftest letter det vurderingen hvis du spreder øvre og nedre øjenlåg så meget som muligt med fingrene.

Vurdering af conjunctiva indeholder også inspektion af fornix inferior og superior, som udføres ved hjælp af hhv. enkelt og dobbelt øjenlågsvending. Se separat vejledning for beskrivelse af disse procedurer.

Endelig inspiceres for penetrerende traumer og/eller fastsiddende fremmedlegemer.

Cornea.

Har cornea normal størrelse og curvatur (keratoconus)? Er overfladen glat, blank, gennemsigtig og spejlende?

Efter Flouresceinfarvning kan ridser og skader i overfladen på cornea vurderes. Ved penetrerende traumer kan kammervæske boble frem gennem læsionen. Ved keratit kan læsioner ligeledes ses på corneas overflade efter Flouresceinfarvning.

Iris.

Er der tegn på synekier, der forvrænger iris' udseende? Er der reelle huller eller læsioner i iris, evt. der skaber "dråbeformede" huller frem mod et penetrerende traume?

Forreste kammer.

I skadestuen foretages kun en simpel vurdering af det forreste kammer. Ved mistanke om penetrerende traumer lyses med pencillygte fra siden og ind på øjet. Ved bevaret forreste kammer vil der danne sig en lille slagskygge på modsatte side af iris.

Der foretages også en vurdering af indholdet af det forreste kammer. Er der tegn på blod i kammeret (hyphaema) eller pus (hypopyon)?

Linse

Vurderes primært med spaltelampe. I skadestuen kan foretages grov vurdering af evt. katarakt. Her vurderes øjet med direkte opthalmoskopi med en afstand på 50-80 cm. Uklarheder i linsen fremtræder sort på rød baggrund (den normale røde refleks).

Bagre segment

Brugen af opthalmoskopi er yderst begrænset i skadestuen, men kan fx benyttes ved mistanke om forhøjet intrakranielt tryk, central vene okklusion eller generelt for at undersøge for retinale blødninger.

Undersøgelsen kan indeholde en fokuseret beskrivelse af papilstørrelse og farve, samt om papillen er hævet eller sænket. Udseende (størrelse og lige/bugtet forløb) af blodkar, og eventuel tilstedeværelse af retinale blødninger.

Journalnotatet

Korrekt og grundig dokumentation af dine fund i journalen eller skadekortet letter dine kollegaers arbejde når patienten fx vender tilbage til skadestuen dagen med tiltagende smerter, eller når patienten planmæssigt ses af øjenlæge dagen efter og han skal vurdere om der er sket ændringer i patientens tilstand.

Nedenfor er gengivet et eksempel på en øjenundersøgelse på en patient med mistænkt fremmedlegeme i øjet:

Aktionsdiagnose: DS050A Abrasio corneae uden fremmedlegeme
24-mand med irritation i højre øje efter at have fået en gren i hovedet under cykeltur.

Objektivt
AT: God. Upåvirket.
Kranium: 3x1mm læsion over palpebra superior dxt. Blødning spontant ophørt. Ellers ingen synlige skader. Ingen ømhed over arcus zygomatici eller bihuler.
Øjne: Visus, OS: 6/6, OD: 6/6 - begge uden korrektion.
Frie øjenbevægelser.
Pupiller naturligt reagerende for lys. Ingen afferent pupildefekt.
Hø. øje: Ingen synlige læsioner i umiddelbare øjenomgivelser. Ingen subconjunctival rødme. Ingen tegn på fremmedlegemer ved inspektion af fornix superior et inferior. Ingen tegn på hyphaema. Indtryk af bevaret forreste kammer. Efter Flouresceinfarvning ses 2x1mm perifer overfladisk læsion, ca. kl. 7. Ingen fremboblende væske.

Vurdering
Overfladisk abrasio. Ikke mistanke om penetrerende øjentraume.

Husk

  • Ved undersøgelse af patientens synsfelt er dobbelt konfrontationstest mere sensitiv for udfald.
  • Vær yderst forsigtig med undersøgelsen ved mistanke om penetrerende øjentraumer.
  • Overveje hurtig kontakt til øjenlæge ved anamnestiske faretegn. De kræver ofte (sub)akut vurdering af øjenlæge.
  • På mistanke om glaucom bør foretages vurdering af det intraoculære tryk. Helst med applanationstonometri ved en øjenlæge, men grov vurdering kan ske med det samme ved brug af Schiøtz' tonometer, eller endnu grovere ved direkte tryk med fingrene på patientens lukkede øje.

Læs mere

  1. Lang GK. Ophthalmology: A pocket textbook atlas, 2. udg. Thieme, 2007.
  2. Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 2010 Jan 15;81(2):137-44.
  3. Bord SP, Linden J. Trauma to the globe and orbit. Emerg Med Clin North Am. 2008 Feb;26(1):97-123, vi-vii.
  4. Soparkar CN, Patrinely JR. The eye examination in facial trauma for the plastic surgeon. Plast Reconstr Surg. 2007 Dec;120(7 Suppl 2):49S-56S.
  5. Pokhrel PK, Loftus SA. Ocular emergencies. Am Fam Physician. 2007 Sep 15;76(6):829-36.
  6. Curnyn KM, Kaufman LM. The eye examination in the pediatrician's office. Pediatr Clin North Am. 2003 Feb;50(1):25-40.

Kontakt

MedViden.dk udvikles og drives af

Morten Andresen & Bjarne Skjødt Worm.

Mail: kontakt@medviden.dk